Specialistų NRV pranešimas

Vardas Pavardė

Įstaigos pavadinimas

Specialybė

Telefonas

El. paštas

Inicialai

Amžius

Lytis

Vyras

Moteris

Svoris

Ūgis

Vaistinio preparato prekinis pavadinimas

Vaistinio preparato bendrinis pavadinimas

Biologinio vaistinio preparato serijos nr.

Farmacinė forma

Vartojimo būdas

Paros dozė

Pradėjo vartoti

Baigė vartoti

Indikacijos

Ar vartoti kiti vaistai?

Taip

Ne

Ar ĮNR susijęs su atliekamu klinikiniu tyrimu?

Taip

Ne